Aanmelding mediation

Vul a.u.b. uw gegevens compleet in voor ons dossier. Uiteraard worden uw gegevens discreet en vertrouwelijk behandeld.

Onderwerp*
Uw gegevens:
Uw naam
. . .
Adres*
Straat + huisnummer Stad Postcode
Uw email*
Telefoon*
Gegevens van uw partner
De naam van uw partner*
. . .
De email van partij B*
Telefoon*
Informatie
Belafspraak*
Ik wil graag voorafgaand aan de definitieve afspraak een telefonisch overleg.
- Nee
- Ja
Bel afspraak
Ik wil graag een belafspraak op:
Datumnotatie:DD dot MM dot JJJJ
Afspraak
Voorkeursdatum*
Datumnotatie:DD dash MM dash JJJJ
Voorkeurstijd*
- Ochtend
- Middag
- Avond (toeslag € 35,-)
Betalen
Geen titel
- Ik kies voor het all-in tarief van € 198,- voor een sessie van max 2 uur met betaling vooraf.
- ik kies voor het uurtarief van € 149,- met betaling achteraf binnen 14 dagen
Akkoord*
Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden en het privacybeleid.

Uw gegevens: